エントリーフォーム

※キャンペーン金額は、戸建て住宅にお住まいの方の場合です。集合住宅にお住まいの方はお問い合わせください。
※本キャンペーンはホームページに掲載しているキャンペーン以外との併用及び月額利用料金以外での契約分は対象外とさせていただきます。その他諸条件がございます。
※詳しくはお申込み時に係員にお問い合わせください。

情報入力

お名前（漢字）必須

（全角）

お名前（フリガナ）必須

（全角カタカナ）

ご住所必須
郵便番号

※マンションなどにお住まいの方は集合住宅名・部屋番号までご入力願います。

電話番号必須

（半角数字）
※ハイフンなしでご入力願います。
※連絡のつきやすい電話番号をご入力願います。

ご検討中のサービス（基本サービス）必須
ご検討中のサービス（オプションサービス）任意

※1 インターネットサービスのご契約が必要です。
※2 Baycom ケーブルプラス電話のご契約が必要です。

メールアドレス必須

（半角英数字）

ご質問・ご希望 （連絡希望日時など）任意

以下の個人情報の取扱いに関する確認事項を必ずお読みください。
内容を確認し、承諾される方は「同意して確認画面へ」ボタンを押してください。

個人情報の取り扱いについて
（ベイ・コミュニケーションズ）